Scientifique

Mithridade Davarpanah, Serge Szmukler-Moncler, Philippe Rajzbaum, Keyvan Davarpanah, Sarah Sater, Amélie Belinchon Sanchez

L’objectif de cet article est d’exposer une nouvelle approche clinique systématisée dans le cadre d’un traitement implantaire et prothétique, aboutissant à la mise en place d’un arbre décisionnel des actions à entreprendre, et de l’illustrer par un cas clinique.

Choix d’un protocole nouvelle approche clinique

Le choix d’un protocole dans le déroulement de ses séquences chirurgicale et prothétique suit des règles précises que le praticien doit avoir intégrées. Cependant, dans le labyrinthe des possibilités, il souhaite s’appuyer sur un fil conducteur qui l’assisterait dans le choix le plus pertinent du timing de l’implantation, des actes à réaliser sur les tissus durs et les tissus mous, au grand avantage du patient, mais aussi de l’équipe traitante.

Pour s’orienter dans ce labyrinthe des possibles, nous avons constitué deux grilles.
La première est une grille d’évaluation clinique (GEC) constituée de 10 paramètres. Sa finalité est de cerner le plus précisément possible la difficulté de la situation clinique à laquelle le praticien se trouve confronté face à son patient ainsi que les risques inhérents à la réussite esthétique du traitement.
La seconde grille est d’ordre pratique. Elle liste l’ensemble des différents actes susceptibles de prendre place à chaque niveau d’intervention.
En croisant la grille d’évaluation clinique avec la grille des possibles interventions, il nous est possible d’extraire, parmi l’ensemble des séquences potentielles, la séquence des actes la plus appropriée au niveau chirurgical et prothétique de temporisation.

En ne conservant que les interventions les plus appropriées et en éliminant les autres, la seconde grille apparaît alors sous la forme d’un arbre décisionnel des séquences (ArDec). Elle offre une réponse aux questions que pose la détermination du déroulement du traitement implantaire chirurgical et prothétique.

D’une manière plus spécifique, elle répond aux questions suivantes :
- quand implanter immédiatement et quand imposer un différé d’implantation ?
- quand est-il nécessaire de greffer un site osseux, et avec quelle méthode ?
- traite-t-on différemment un site au biotype épais ou au biotype fin ?
- quand est-il nécessaire de recourir à une greffe de tissus mous ?
- quelle est la meilleure temporisation à apporter au patient ?

GRILLE D'EVALUATION (GEC)

Grille d’évaluation clinique (GEC) en 10 paramètres pour déterminer la complexité du cas à traiter
Cette GEC passe en revue 10 paramètres déterminants dans l’appréciation de la situation clinique locale du site à implanter ainsi que plus générale de l’hôte (fig. 1). La contribution de chaque point à la complexité de la situation clinique est évaluée selon 3 degrés de risque :

- le premier, en vert, dit que le paramètre considéré ne pose pas de problème spécifique. Il annonce de bonnes conditions pour aboutir au résultat escompté
- le second, en orange, dit que le point considéré n’est pas optimal, qu’il est nécessaire de prendre des mesures pour tendre vers le résultat escompté, faute de quoi le but esthétique ne sera pas assurément atteint
- le troisième, en rouge, dit que le paramètre considéré met en danger le résultat escompté si rien de spécifique n’est fait. Les conditions initiales ne sont pas favorables ; plusieurs actions sont à envisager afin de “sortir du rouge” et obtenir une réhabilitation implantoportée au résultat satisfaisant.

Chaque paramètre de la GEC ne pèse pas le même poids dans la détermination de la séquence du protocole implantaire et prothétique. Certains sont plus déterminants que d’autres. De plus, chaque point influe sur le protocole à un niveau donné d’intervention. Il peut concerner le moment d’implanter, l’action à mener au niveau des tissus durs, au niveau des tissus mous, ainsi qu’au niveau de la temporisation.

Arbre décisionnel menant à la détermination de la séquence chirurgicale et prothétique de temporisation grille composée de toutes les actions possibles à chacun des 5 noeuds d’intervention

Il est présenté sous la forme d'une grille composée de toutes les actions possibles à chacun des 5 noeuds d’intervention, c’est-à-dire qu’il couvre :
1) la détermination du meilleur moment pour implanter,
2) les actions à mener au niveau des tissus durs,
3) au niveau des tissus mous,
4) la détermination du mode de temporisation prothétique

ILLUSTRATION PRATIQUE à l’aide d’un cas clinique

Un patient de 48 ans est adressé par un confrère pour un traitement implantaire à la suite du descellement successif de la reconstitution prothétique de son incisive centrale maxillaire gauche. La radiographie rétro-alvéolaire révèle une forte résorption au niveau du tiers supérieur de la racine qui n’est plus en état d’immobiliser le tenon. L’indication de l’extraction est posée avec comme corollaire la nécessité d’une réhabilitation implantaire. L’analyse des coupes transverses révèle la présence d’une lyse de la table vestibulaire. L’examen clinique confirme l'observation radiologique.

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Formation implantologie Esquisse d’un guide à la décision thérapeutique et au plan de traitement